一份新的报告说，因表现不佳而受到经济处罚的透析中心往往不会在事后有所改善，这让人们对美国一系列旨在改善全国医疗保健的联邦项目产生了疑问。

如果透析中心在美国医疗保险和医疗补助服务中心(U.S. centers for Medicare and Medicaid Services)设计的一组质量指标上得分较低，他们每年的医疗保险报销费用将减少至多2%。

研究人员在背景资料中说，这些措施并不仅仅是官僚主义的框式检查:接受低评分项目治疗的肾脏患者在第一年接受透析治疗时往往有更高的死亡风险。

首席研究员、密歇根大学医疗结果与政策中心研究员凯尔·希茨博士表示，基于两年前的表现，2017年约有五分之一的美国透析中心受到了这样的经济处罚。

然而，尽管被罚款，这些透析中心在2017年和2018年的表现并没有持续改善，希茨说。

“受到惩罚与未来质量的提高无关，”希茨说。“该项目对中心提高质量的主要影响力没有起作用。”

将联邦医疗保险(Medicare)的报销与绩效挂钩是一项相对较新的发展，其推动因素是《合理医疗费用法案》(Affordable Care Act)注重改善美国的医疗保健。

国家肾脏基金会(National Kidney Foundation)主席保罗·巴勒斯基(Paul Palevsky)博士说，2012年启动的终末期肾脏疾病质量激励计划“是CMS实施的第一个绩效付费计划，透析费用与具体质量指标的绩效挂钩”。

随后的CMS“基于价值的项目”对医院进行跟踪，并对医院的不良购买行为、过多的再入院、或患者住院期间感染和疾病激增进行惩罚。其他项目影响医生、护理机构和家庭保健提供者的薪酬。

但是，根据这些发现，整个运动可能是错误的，Palevsky说。

绩效付费计划可能会偏离目标

“这篇文章提出了关于试图通过支付政策来推动质量改进的方法的严重问题，”Palevsky说。“从本质上说，这项研究表明它没有起作用。这并没有改变设施被处罚的具体措施。”

研究人员说，美国大约有50万人在接受透析治疗，而CMS每年为每位肾病患者支付约10万美元的透析费用——超过医保总预算的6%。

希茨和他的同事分析了透析中心的CMS数据，包括这些中心是否因为他们的表现而受到经济处罚。

2015年，这些中心的评判标准包括:患者是否患有贫血或血液感染，是否需要住院治疗，他们的透析是否足以保持健康，以及透析是否采用了最佳实践。

西兹说，中锋没有进步的一个原因可能是他们的质量指标每年都在变化，给他们创造了一个令人沮丧的移动目标。

希茨说:“如果你因为两年前的成绩而受到惩罚，而这些成绩甚至都不再是项目的一部分，那么中心可能很难对某些质量措施作出反应。”

Palevsky补充说，质量指标本身可能并不能准确反映业绩。

例如，病人可能选择提早离开透析疗程，这是中心无法控制的，Palevsky说。尽管如此，该中心提供的透析质量将受到影响。

透析中心的部分评分还取决于对患者的质量调查。

病人们抱怨这项调查完成起来有些繁琐。这是一个冗长的调查，而且每年都要完成两次调查，病人对此很不满，”Palevsky说。“我们从调查中得到的信息正确吗?”调查是否恰当地针对了患者需要告诉我们的内容?”

为少数族裔服务的中心受到的惩罚最多

希茨说，如果CMS将质量指标缩小到几个非常重要的问题上，那么它可能会改善项目并取得更好的结果。如果质量指标在一段时间内年复一年保持不变，也会有帮助，这样中心就有机会解决他们的缺点。

另一种可能性是罚款不够高。

你可能会说，2%看起来并不多。经济上的激励不足以让他们采取行动改变任何事情，”希茨说。

不过，如果把罚款提高到报销额的10%，可能会给苦苦挣扎的医疗中心带来更多问题。

“这是一大笔收入面临风险，但是如果你这样做,你惩罚中心服务困难的病人,病人可能会有更糟糕的结果不会因为中心在做什么,而是因为他们生活在一个艰难的领域和更糟糕的健康状况开始,那么你可能会进一步较中心,只是想做到最好他们有什么，”希茨说。

这可能会加剧透析质量项目的另一个问题，即在贫困地区照顾少数族裔病人的中心更有可能受到惩罚，希茨补充说。

希茨说:“如果我们惩罚那些不能提高自身质量的中心，而且这些中心还负责照顾一些最边缘化的病人，这可能会产生意想不到的后果。”

这项新研究最近发表在《科学》杂志上《内科医学年鉴》